Bebek ve Çocuklarda Alerji Belirtileri ve Tedavisi

Bebek ve çocuklarda alerji belirtileri; ciltte geçmeyen kaşıntı, yaygın egzama, kurdeşen (ürtiker), solunum yollarında hırıltı, inatçı öksürük, burun akıntısı ve sindirim sisteminde kanlı-mukuslu dışkılama, reflü veya kronik ishal şeklinde ortaya çıkar. Bağışıklık sisteminin verdiği bu aşırı tepkilerin tedavisi, tetikleyici besin veya çevresel alerjenin doğru testlerle saptanarak yaşam alanından uzaklaştırılmasına, hekim kontrolünde uygulanan eliminasyon diyetine ve akut reaksiyonları kontrol altına alan medikal desteğe dayanır. Erken dönemde doğru tanı konulması, atopik yürüyüşün durdurulması ve çocuğun gelişiminin sağlıklı ilerlemesi için temel basamaktır.

Bebeklerde Görülen Atopik Yürüyüş Nedir ve Neden Önemlidir?

Alerji, çocuğun hayatında bir noktada tesadüfen ortaya çıkan ve orada kalan tekil bir olay değildir. Biz hekimler bu süreci dinamik bir yolculuk olarak görürüz. Tıp literatüründe “Atopik Yürüyüş” olarak adlandırdığımız bu kavram, alerjik hastalıkların yaşla birlikte şekil değiştirerek ilerlemesini ifade eder. Bu yürüyüş genellikle yaşamın en erken dönemlerinde, bebeklik aylarında başlar.

Yolculuğun ilk durağı çoğunlukla cilt ve sindirim sistemidir. Bebeğin cildinde kuruluk ve kaşıntıyla karakterize atopik dermatit, yani egzama görülür. Eş zamanlı veya hemen sonrasında besin alerjileri tabloya eklenebilir. İşte bizim için kritik nokta burasıdır. Eğer biz bu ilk basamakta doğru müdahaleyi yapmaz, sadece günü kurtaran kremlerle yetinirsek, bu alerjik yatkınlık şekil değiştirerek yoluna devam edebilir.

İlerleyen yaşlarda, genellikle okul öncesi ve okul çağında, bu hassasiyetin solunum yollarına taşındığını görebiliriz. Bu durum karşımıza şu hastalıklar olarak çıkabilir:

• Astım
• Alerjik rinit
• Saman nezlesi

Özellikle süt, yumurta ve yer fıstığı gibi temel besinlere karşı gelişen alerjilerin, ileride astım gelişimi için ciddi bir risk faktörü olduğunu biliyoruz. Erken çocukluk çağında bu besinlere alerjisi olan bireylerin, ileride solunum yolu alerjisi geliştirme riski diğer çocuklara göre çok daha yüksektir. Bu sebeple egzama deyip geçmemek, cildi bir “alarm sistemi” olarak görmek gerekir. Erken dönemde aldığımız önlemler sadece cildi iyileştirmekle kalmaz, aslında çocuğunuzun gelecekteki akciğer sağlığını korumayı hedefler. Bu yürüyüşü durdurmak, alerjik süreci kırmak bizim temel hekimlik sorumluluğumuzdur.

Besin Alerjisi Belirtileri Nelerdir ve Hangi Organları Etkiler?

Çocuğunuzun bir besine alerjisi olup olmadığını anlamaya çalışırken, belirtilerin ortaya çıkış hızı bize yol gösterir. Her alerji aynı mekanizmayla çalışmaz ve belirtiler buna göre iki ana gruba ayrılır.

Birinci grup, bağışıklık sisteminin IgE adı verilen antikorları kullandığı, çok hızlı gelişen reaksiyonlardır. Bu tip durumlarda çocuk besini tükettikten dakikalar sonra, en geç iki saat içinde belirti verir. Bu belirtiler çok gürültülüdür ve gözden kaçması imkansızdır. Vücut adeta bir alarm durumuna geçer. Bu gruptaki belirtiler genellikle şunlardır:

• Ürtiker
• Anjiyoödem
• Kusma
• İshal
• Bronkospazm
• Rinit
• Flushing

Bu hızlı reaksiyonlar, hafif bir kızarıklıktan hayatı tehdit eden şok tablosuna kadar geniş bir yelpazede seyredebilir.

İkinci grup ise ailelerin tanı koymakta en çok zorlandığı, sinsi ilerleyen Non-IgE, yani gecikmeli reaksiyonlardır. Burada belirtiler besin alımından hemen sonra değil saatler hatta günler sonra ortaya çıkabilir. Bu süre bir haftaya kadar uzayabilir. Bu tip alerjilerde ani şişlikler veya nefes darlığı beklemeyiz. Sorun daha çok sindirim sistemi ve kronik cilt problemleri üzerinedir. Bu grupta sıklıkla karşılaştığımız şikayetler şunlardır:

• Kronik ishal
• Tekrarlayan kusma
• İnatçı kabızlık
• Kanlı dışkılama
• Şiddetli reflü
• Egzamatöz döküntü

Bu gecikmeli reaksiyonlarda, hızlı tip alerjilerde kullandığımız kan ve deri testleri genellikle sonuç vermez. Tanıyı sizin gözlemleriniz ve beslenme düzeninde yapacağımız değişikliklerle koyarız. Bir de her iki mekanizmanın karıştığı mikst tip durumlar vardır ki atopik dermatit bunun en belirgin örneğidir.

Atopik Dermatit Tanısı Konulurken Besin Alerjisi İlişkisi Nasıl Değerlendirilir?

Atopik dermatit, halk arasında bilinen adıyla egzama, bebeklik çağının en sık görülen cilt sorunudur. Ancak her kuruluk veya her kızarıklık egzama değildir. Tanı koyarken aradığımız bazı temel kriterler vardır. Bunların başında, çocuğu uykusundan uyandıracak kadar şiddetli olabilen kaşıntı gelir. Ayrıca döküntülerin vücuttaki tipik dağılımı ve tekrarlayıcı olması bizim için belirleyicidir. Bebeklerde genellikle ilk aylarda yanaklarda başlayan kızarıklıkla kendini gösterir.

Burada hekim olarak dikkat ettiğimiz çok önemli bir bağlantı vardır. Erken yaşta, özellikle bebeklik döneminde başlayan orta ve ağır şiddetteki egzamalarda, altta yatan bir besin alerjisi olma ihtimali oldukça yüksektir. Egzama, cildin koruyucu bariyerinin bozulduğu bir durumdur. Bu bozuk bariyerden içeri giren alerjenler, bağışıklık sistemini daha kolay uyarabilir.

Dolayısıyla egzaması olan bir bebeği değerlendirirken sadece cilde sürülecek nemlendiriciler veya kortizonlu kremlerle yetinmek, çoğu zaman buzdağının sadece görünen kısmını tedavi etmek olur. Altta yatan ve bu yangını körükleyen bir besin olup olmadığını araştırmak zorundayız. Erken tanı ve doğru beslenme müdahalesi, hem cildin daha hızlı toparlanmasını sağlar hem de atopik yürüyüşün ilerlemesini frenler.

Deri Prick Testi Nasıl Uygulanır ve Çocuğun Canını Yakar mı?

Alerji polikliniklerinde en sık başvurduğumuz, en hızlı sonuç veren ve ailelerin zihninde en çok soru işareti yaratan yöntemlerden biri Deri Prick Testidir. Bu test; alerjik nezle, astım, besin alerjisi gibi durumların sorumlusunu bulmak için kullanılır.

Uygulama şekli sanılanın aksine oldukça basittir ve çocuğun canını yakmaz. İşlem sırasında herhangi bir kanama olmaz. Çocuğun kolunun iç kısmına veya sırtına, şüphelendiğimiz alerjenleri içeren sıvılardan birer damla damlatırız. Daha sonra ucu çok ince, steril bir aparat yardımıyla bu damlaların üzerinden cilde hafifçe bastırırız. Buradaki amaç cildi delmek değil sadece en üst tabakada milimetrik bir giriş yolu açarak sıvının deri altına sızmasını sağlamaktır. Hissettirdiği acı, bir sinek ısırığından veya tırnak ucuyla hafif bir dokunuştan fazla değildir.

Testin doğru sonuç vermesi için dikkat edilmesi gereken en önemli kural ilaç kullanımıdır. Testten önceki belli bir süre boyunca antihistaminik dediğimiz alerji şuruplarının kesilmesi gerekir. Eğer bu ilaçlar vücutta varsa, alerji olsa bile test negatif çıkabilir ve bizi yanıltır. İlaç kesilmesi gereken süre genellikle şöyledir:

• 5 gün
• 7 gün

Test uygulandıktan sonra 15 dakika bekleriz. Bu süre zarfında çocuğun kollarını açık tutması ve test bölgesini kaşımaması çok önemlidir. 15. dakikanın sonunda oluşan kabarıklıkları özel cetvellerle ölçerek değerlendiririz. Bazı durumlarda, özellikle taze meyve ve sebzelerden şüpheleniyorsak, hazır solüsyonlar yerine besinin kendisini kullanarak “prick-by-prick” dediğimiz yöntemi de uygulayabiliriz.

Alerji Testi Sonuçları Ne Anlama Gelir ve Tek Başına Tanı Koydurur mu?

Deri testinin yorumlanması, en az yapılması kadar uzmanlık gerektiren bir konudur. Ailelerin en sık düştüğü yanılgı, test sonucunun “var” veya “yok” şeklinde kesin bir hüküm içerdiğini düşünmeleridir. Oysa biz hekimler için durum istatistiksel olasılıklar üzerinden yürür.

Öncelikle iyi haberi verelim: Deri testinin negatif çıkması, yani herhangi bir kabarıklık oluşmaması bizim için çok güçlü bir veridir. Negatif bir test, %95 oranında o besine karşı alerji olmadığını gösterir. Bu yüksek “Negatif Prediktif Değer”, o besini güvenle diyet listesinde tutmamızı sağlar.

Ancak testin pozitif çıkması, yani deride bir kabarıklık oluşması, çocuğun o besini yediğinde kesinlikle alerjik reaksiyon göstereceği anlamına gelmeyebilir. Pozitif bir testin gerçekten hastalığı gösterme olasılığı %50’den az olabilir. Burada devreye kabarıklığın boyutu girer. Oluşan kızarıklığın değil ortadaki sert şişliğin çapı bizim için önemlidir. Bilimsel veriler, belli boyutların üzerindeki kabarıklıkların gerçek alerjiyle daha yüksek oranda ilişkili olduğunu göstermektedir. Örneğin iki yaşından büyük çocuklarda klinik olarak anlamlı kabul edilen eşik değerler şunlardır:

• İnek sütü için 8 mm üzeri
• Yumurta için 7 mm üzeri

Bu değerlerin altındaki pozitifliklerde çocukta sadece bir hassasiyet olabilir ama besini tükettiğinde sorun yaşamayabilir. Bu ayrımı yapmak, gereksiz diyet kısıtlamalarından kaçınmak için hayati önem taşır.

Kanda Alerji Testi Değerleri Önemli midir ve Ne Zaman Yapılır?

Bazı durumlarda deri testi yapmamız teknik olarak mümkün olmaz. Çocuğun cildinde yaygın egzama varsa ve test yapacak sağlıklı deri alanı bulamıyorsak, dermografizm denilen cildin çizilmeye aşırı tepki verdiği bir durum varsa veya çocuk sürekli kullanmak zorunda olduğu alerji ilaçlarını kesemiyorsa, kanda alerji testlerine başvururuz.

Bu testte “Spesifik IgE” adı verilen ve sadece o besine özgü üretilen antikorların kandaki miktarını ölçeriz. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, Total IgE ile Spesifik IgE’nin karıştırılmamasıdır. Total IgE yüksekliği sadece genel bir alerjik bünyeye işaret ederken, Spesifik IgE bize doğrudan suçlu maddeyi gösterir.

Kan testi sonuçlarını değerlendirirken de “referans aralıkları” çok kritiktir. Laboratuvar kağıdında yazan “pozitif/negatif” yazısından ziyade, sayısal değerin kendisi ve çocuğun yaşı bizim için belirleyicidir. Çünkü çocuğun bağışıklık sistemi olgunlaştıkça, alerji tanısı koymamız için gereken eşik değerler değişir. Bilimsel çalışmalar %95 doğrulukla alerjiyi gösteren değerlerin yaşa göre farklılık gösterdiğini kanıtlamıştır.

Örneğin inek sütü alerjisi tanısı için anlamlı kabul edilen Spesifik IgE değerleri şunlardır:

• 1 yaş altında 5 kUA/L ve üzeri
• 2 yaş üstünde 15 kUA/L ve üzeri
• Yumurta alerjisi için ise bu değerler şöyledir:
• 2 yaş altında 2 kUA/L ve üzeri
• 2 yaş üstünde 7 kUA/L ve üzeri

Yer fıstığında ise yaştan bağımsız olarak 14 kUA/L üzeri değerler yüksek risk anlamına gelir. Bu yaşa özgü değerleri kullanmak, çocuğa boş yere diyet yaptırmamızı engeller ve hangi hastada yükleme testi yapmamız gerektiğine karar vermemizi sağlar.

Besin Yükleme Testi Riskli midir ve Neden Altın Standarttır?

Deri testleri ve kan tahlilleri bize çok değerli bilgiler verse de besin alerjisi tanısında “Altın Standart” olarak kabul ettiğimiz yöntem Besin Provokasyon, yani Yükleme Testidir. Çünkü bazen testler pozitif çıksa bile çocuk o besini sorunsuz tüketebilir ya da tam tersi olabilir.

Bu testin mantığı basittir: Şüphelenilen besinin, doktor gözetiminde, artan dozlarda çocuğa yedirilmesidir. İdeal olanı, ne doktorun ne de hastanın ne yediğini bilmediği (plasebo kontrollü) yöntemdir ancak günlük pratikte genellikle “Açık Yükleme Testi” uygularız. Yani hem aile hem de biz hangi besini denediğimizi biliriz.

Bu testi yapmamızın iki temel amacı vardır. Birincisi, test sonuçları şüpheli olan vakalarda kesin tanı koymak. İkincisi ve daha sık uyguladığımız ise, daha önce alerjisi olan bir çocuğun zamanla bu alerjiyi yenip yenmediğini (tolerans gelişip gelişmediğini) kontrol etmektir.

Ancak bu testin altını çizerek belirtmem gereken çok önemli bir riski vardır. Adı üzerinde, alerjik olma ihtimali olan bir besini çocuğa yediriyoruz. Dolayısıyla alerjik reaksiyon gelişme riski her zaman vardır. Bu sebeple besin yükleme testi asla ve asla evde denenmemelidir. Bu işlem sadece tam teşekküllü bir hastane ortamında, acil müdahale ekipmanlarının (oksijen, adrenalin vb.) hazır olduğu bir odada ve mutlaka deneyimli bir uzman gözetiminde yapılmalıdır. Özellikle geçmişinde şu öyküsü olan hastalara bu testi kesinlikle yapmayız:

Anafilaksi

Eliminasyon Diyeti Nasıl Uygulanır ve Nelere Dikkat Edilmelidir?

Özellikle kanda veya deride bulgu vermeyen, sindirim sistemini etkileyen Non-IgE tipi alerjilerde (kanlı kaka, mukuslu ishal gibi) veya Eozinofilik Özefajit gibi hastalıklarda en temel tanı ve tedavi aracımız eliminasyon diyetidir. Bu hastalıklarda elimizde net bir laboratuvar testi olmadığı için, tanı koymanın tek yolu şüpheli besini ortamdan uzaklaştırmaktır.

Eliminasyon diyeti, şüphelenilen besinin (süt, yumurta, buğday vb.) hem bebeğin hem de emziriyorsa annenin diyetinden tamamen çıkarılması anlamına gelir. Besin kesildikten sonra belirtilerin düzelmesini bekleriz. Eğer diyetle belirtiler kayboluyor ve besini tekrar denediğimizde (provokasyon) şikayetler geri geliyorsa tanı kesinleşmiş olur.

Ancak bu süreçte çok dikkatli olunması gereken bir “malnütrisyon” yani beslenme yetersizliği riski vardır. Gereksiz yere çok fazla besini diyetten çıkarmak, hem anneyi hem de büyümekte olan bebeği ihtiyaç duyduğu protein, vitamin ve minerallerden mahrum bırakabilir. Maalesef bazen annelerin sadece şüphe üzerine, hekim kontrolü olmadan çok katı diyetler yaptığını ve sağlıklarının bozulduğunu görüyoruz.

Bu nedenle eliminasyon diyeti mutlaka doktor kontrolünde yapılmalı, diyet süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı ve belirtiler düzelir düzelmez tolerans gelişimi kontrol edilmelidir. Amacımız sadece alerjiyi engellemek değil aynı zamanda çocuğun büyüme eğrisini de korumaktır. Uzun süreli diyetlerde mutlaka diyetisyen desteği ve gerekirse besin takviyeleri alınmalıdır.

Alerjik Besinler Ne Zaman Başlanmalıdır ve Erken Tanışma Neden Önemlidir?

Alerji dünyasında son yıllarda yaşanan en büyük değişimlerden biri, ek gıdaya geçiş ve alerjik besinlerin tanıtılması konusundadır. Eskiden biz hekimler, alerji riski olan bebeklerde yumurta, balık, fıstık gibi besinlerin 1 yaşından, hatta 2 yaşından sonra verilmesini önerirdik. Ancak yapılan kapsamlı bilimsel çalışmalar bu “kaçınma” stratejisinin aslında alerji riskini azaltmadığını, aksine artırabileceğini gösterdi.

Artık güncel kılavuzlar, “Oral Tolerans İndüksiyonu” dediğimiz yeni bir yaklaşımı benimsiyor. Bu yaklaşıma göre, potansiyel alerjenlerle bağışıklık sistemini erken dönemde, kontrollü bir şekilde tanıştırmak, vücudun o besine alışmasını (tolerans geliştirmesini) sağlıyor.

Alerji riski yüksek kabul edilen, yani ailesinde veya kardeşinde alerji öyküsü olan bebeklerde bile 4. aydan sonra diyet kısıtlaması yapılması artık önerilmemektedir. Bebeğin nörolojik gelişimi uygunsa (başını tutabiliyorsa, destekli oturabiliyorsa), yaklaşık 6. ay civarında diğer tamamlayıcı besinlerle birlikte potansiyel alerjenler de başlanabilir. Erken tanışmanın özellikle şu besinler için koruyucu olduğu kanıtlanmıştır:

• Yumurta
• Yer fıstığı
• Balık
• Tahıllar

Özellikle yer fıstığı konusunda veriler çok nettir. Şiddetli egzaması veya yumurta alerjisi olan yüksek riskli bebeklerde bile, önce bir uzman değerlendirmesi yapıldıktan sonra, 4 ile 11. aylar arasında yer fıstığı (ezme veya püre kıvamında, asla tane olarak değil) verilmesi önerilmektedir. Bu erken tanışma, alerji gelişimini önlemede pasif kaçınmadan çok daha etkili bir yöntemdir.

Astım Riskini Azaltmak İçin Evde Neler Yapılmalıdır?

Alerjik bir çocuğun tedavisi sadece ilaç içirmekten veya diyeti uygulamaktan ibaret değildir. Çocuğun gününün büyük kısmını geçirdiği ev ortamının düzenlenmesi, tedavinin başarısı için hayati önem taşır. Özellikle atopik dermatiti olan çocuklarda, cildin iyileşmesi ve ileride astım gelişmemesi için çevresel önlemler şarttır.

Burada en büyük düşmanlarımızdan biri ev tozu akarlarıdır. Gözle görülemeyen bu canlılar, halı, yatak, yorgan, perde gibi tekstil ürünlerinde yaşarlar. Akarlara karşı alınacak önlemler ve pasif sigara dumanından korunma, astım riskini belirgin şekilde düşürür. Hava yollarında hassasiyet başladığında, çocuk sadece alerjenlere değil; sigara dumanı, kirlilik, keskin kokular gibi spesifik olmayan uyaranlara karşı da öksürük ve hırıltı ile cevap verebilir.

Ev içinde alınması gereken temel önlemler şunlardır:

• Sık havalandırma
• Nem kontrolü
• Halıların kaldırılması
• Tüylü oyuncakların kaldırılması
• Evcil hayvan kısıtlaması
• Küf kontrolü

Ayrıca alerjik çocukların grip gibi viral enfeksiyonları daha ağır geçirebileceği ve bu enfeksiyonların astım ataklarını tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle koruyucu bir önlem olarak alerjik çocuklara yıllık grip aşısı yapılması da kuvvetle önerilmektedir.

Alerji Aşısı ve Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Çevresel önlemler ve ilaç tedavilerine rağmen şikayetleri devam eden hastalarda, hastalığın gidişatını değiştirebilen daha spesifik tedaviler gündeme gelir. Deri testleri veya kan tahlilleri sonucunda, çocuğun şikayetlerinden sorumlu olan alerjen (örneğin ev tozu akarı, polen, arı zehri vb.) net olarak saptanmışsa “İmmünoterapi” yani alerji aşısı tedavisi planlanabilir.

İmmünoterapi, vücudun alerjik olduğu maddeye karşı yavaş yavaş alıştırılması prensibine dayanır. Bu tedavi, alerjiyi kökten çözmeye en yakın yöntemdir ve uzun süreli bir tolerans sağlamayı hedefler.

Bir de ilaç alerjilerinde uyguladığımız “Desensitizasyon” işlemi vardır. Eğer çocuğun kullanması gereken hayati bir ilaç varsa (örneğin kistik fibrozis hastasının antibiyotik kullanması gerekiyorsa) ve bu ilaca alerjisi varsa, ilacı vermekten vazgeçmeyiz. Bunun yerine, ilacı çok çok düşük dozlardan başlayarak, belirli zaman aralıklarıyla artırarak veririz. Bu sayede bağışıklık sistemini geçici olarak “körleştirir” ve ilacın güvenle kullanılmasını sağlarız.

Anafilaksi ve Adrenalin İğnesi Nasıl Kullanılır?

Alerjinin en korkulan, en acil ve maalesef en hayati tablosu anafilaksidir. Anafilaksi, alerjenle temastan sonra dakikalar içinde gelişen, tüm vücut sistemlerini etkileyen ve müdahale edilmezse ölümcül olabilen bir reaksiyondur.

Tanı koymak için karmaşık testlere gerek yoktur. Pratik olarak ani gelişen deri bulgularına (kaşıntı, kızarıklık, şişlik) ek olarak solunum veya dolaşım sistemini ilgilendiren ikinci bir bulgu ekleniyorsa bu anafilaksidir. Anafilaksi şüphesi uyandıran kritik belirtiler şunlardır:

• Nefes darlığı
• Hırıltılı solunum
• Tansiyon düşüklüğü
• Bayılma
• Dilde şişme
• Ses kısıklığı

Anafilaksi tedavisinde en kritik faktör zamandır. Ve bu zaman yarışında elimizdeki tek gerçek silah “Epinefrin”, yani adrenalindir. Halk arasında bilinenin aksine, alerji şurupları veya kortizon iğneleri anafilaksiyi durduramaz, şoku geri çeviremez. Onlar sadece kaşıntıyı azaltır. Hayat kurtaran tek ilaç adrenalindir.

Eğer çocuğunuzun anafilaksi riski varsa (daha önce geçirmişse), biz size mutlaka “Adrenalin Oto-Enjektörü” reçete ederiz. Bu kalem şeklinde, sizin kendi kendinize veya çocuğunuza uygulayabileceğiniz hazır bir iğnedir. Taburcu olurken bu kalemin reçete edilmesi hekimin yasal ve vicdani sorumluluğudur. Ancak sadece reçete etmek yetmez; sizin de bu kalemi nasıl kullanacağınızı “uygulamalı” olarak öğrenmeniz gerekir.